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レセプトに関するQ & A

質問

100床の病院で入院担当している者です。 他病院で、下肢の骨折に対して手術された方が転院してきました。リクシアナ15mg1日1錠内服されています。 リクシアナの適応病名には、下肢手術後の血栓症の発症抑制などと書かれていて、レセプト書く病名はどうしようかと悩んでいます。若い方なのでその他の心疾患や脳の疾患はありません。 他にも「〜の発症抑制」などと書かれた適応をよく見かけますが、その際病名はどうしたらよいのでしょうか? ・適応となる病名をつけて貰えばよいのか ・発症抑制なので、病名は原因疾患のみでよいのか ・レセプトの摘要欄にコメント(〜の発症抑制の為リクシアナ投与など)すればよいのか 経験ある方や詳しい方いましたら、ご教示お願い致します。

回答

病名に「股関節骨折術後状態」って書けばいいんだよ[その他の回答]


質問

医療事務を勉強している者です。 レセプト点検で分からない事があったので、質問させてもらいます。 レセプト点検で 頭部CT撮影ニ 電画 700×1 とあるのですが、「ニ」とは何のことか調べても分からないです。またこれは間違いになりますか? ちなみに外来レセプトの六歳以上でこれの他にCT、MRIの撮影はなしで、一緒にコンピュータ断層診断料も算定してます。

回答

診療放射線技師です。 現在、CTの保険請求はマシンの性能と施設基準によって、幾つかの区分に分けられています。 どの機械、どの施設でも同じ点数ではありません。 それが、イ、ロ、ハ、二という区分で分けられています。 例えば、一番高価なCT装置「イ」の区分のマシンであっても、施設基準(迅速に放射線科専門医による読影を行っているとか)を満たさないと「ロ」の点数しか請求できません。 https://clinicalsup.jp/contentlist/sp/shinryo/ika_2_4_3/e200.html コレは個人的には正しいことだと思います。[その他の回答]


質問

診療所で医療事務をしているものです。学校保健の事でお詳しい方いらっしゃいましたら教えて頂きたいのですが、今、あるお子さんが学校保健適用になったため子供の受給者証を使った保険を取り下 げしているのですがレセプト請求までに戻ってこない場合、例えば4月5月を取り下げ中だとして6月分は請求せず保留して、戻ってきたら患者さんから頂いてた分を返金してから全て請求、という流れであってますでしょうか 説明下手で申し訳ありません。よろしくお願いします。

回答

それでもいいですが、私ならやはり何か月分もお金が入って来ない状態は会社としてはよろしくないので、先にわかってる分だけはレセ請求をします。 そして返戻があった4月5月分は間に合う所へ再請求をします。 ちなみに学校保健との事ですが、スポーツ振興センターの保険でよろしいでしょうか? 子供医療費を使った適応は各自治体で違うのですが、例えば多くの自治体では「子供医療費を使用しての自己負担分+1割」になると思います。ですが主様の所のように、子供医療費を使った場合は一旦取り下げ請求、そして子供医療費を外しての再請求(スポーツ振興センターへは3割+1割請求)になるかと思われます。 よって、書類を患者様が持参された時点で、子供医療費分の請求を行います。[その他の回答]


質問

会社に身内を国保へ異動したいからと話して健保の扶養から抜く手続きをしてもらいました。喪失してから14日以内に国保の手続きをしないといけないとは知らず会社からの書類を待っていて加入するのに20日ほど掛かりま した。 その間身内は入院していて、喪失日〜今日までの医療費は一旦10割で支払い後日申請して7割返還されると役所の方から説明を受けました。 あと入院の10割負担20日分になるとかなり高額になるはずなのでレセプト等一旦役所に持ってきてくださいとも言われました。 質問なのですが、手続きして7割返還されるのは分かったのですが、残りの3割が入院なので高額になる可能性は十分ありますよね?その3割については高額医療費の対象にはならないのですか? ちなみに身内は住民税非課税で区分オになります。 役所で聞ければ良かったのですが今思いついたもので、どなたか詳しい方がいらっしゃいましたらご教授ください。

回答

国保加入日からの給付(7割分の支給)が認められたのでしたら、該当になった高額療養費も当然認められます。 ダメな場合(社保の資格喪失日から14日以内に手続きが行われなかった場合など)は、給付そのものが手続きをした日以降しか認められません。 国保の高額療養費は、該当した場合申請書が郵送で送付されるのが普通です。 ただし、受診月の2〜3か月後になると思われます。 今後も通院・入院が見込まれるなら、「限度額適用認定証」を申請してください。[その他の回答]


質問

介護保険請求について何点か教えてください! <状況> ・無床クリニック ・在宅支援診療所の届出はしている ・クリニック開設時にみなし指定は停止していないので、許可された状況 ?みなし訪問看護について みなしで訪問看護を開始する場合は届出はどのようなものが必要ですか? ?在宅支援診療所 みなし指定を使い、居宅療養管理を医師が月2回まで発行するため介護保険請求をします。 この場合、何か届出が必要でしょうか? 東京都の介護事業者担当に問い合わせしたところ、上記を詳しく説明したのにも関わらず、 国保連が担当だからそちらへと電話番号を告げられ…(届出に関して聞いているのに、おかし いなと思いながら)国保連へ問い合わせると、案の定管轄外で国保連には提出がインターネッ トかISDNかと聞かれ、それは先日ISDNで届出を完了させていたので解決しました。 ?電子カルテ、レセコンについて <状況> ・クリニックでは電子カルテで医療保険はオンライン請求しています。 ・居宅療養管理指導の請求は上記の電子カルテとは別に、かがやきぷらん2でオンライン請求 をしています。 今後、みなし指定訪看をはじめた場合、レセプトがどうなるのか教えてください! 1.クリニックの医療保険 + 訪看の医療保険 2.クリニックの介護保険(居宅療養管理指導) + 訪看の介護保険 このように保険ごとに1患者1レセプトなのでしょうか? または、それぞれ4つに分けてレセプト作成するのでしょうか? ご存知の方おられましたら、無知な私にご教授いただけましたら幸甚です。

回答

??とも事業所としての特別な届け出は必要ありません。 都の言う通り。請求に関して振込先、事業所としての届けは 必要。 みなし指定とは、医療機関として届け出を行えば介護事業所として 届けたものとしてみなします。ということ。 医療機関コードの前に都の都道府県番号と医療機関である1の3桁 を足せば介護保険の事業所番号の出来上がりです。 レセプトは医療保険1通、介護保険1通が必要です。 ただし、訪問看護は介護支援専門員に給付管理してもらう必要 がありますので注意が必要です。 また、居宅療養管理指導も給付管理の必要はありませんが、 ケアマネへの報告がなければ減算です。 さらに、生活保護の受給者はケアプランに記載、毎月の利用票 に乗っていなければ介護券が発行されません。[その他の回答]


質問

医療用 の レセプトコンピューター はリレーショナルデータベースの一種なんでしょうか?

回答

診療報酬明細書を作成するパソコンをレセプトコンピューター と呼ぶので、医療用システム(電子カルテシステムとは限らない)のただのフロントエンドのことです。レセプトコンピューターがDBMSを兼ねる場合もありますが、リレーショナルデータベースの一種ではありません。[その他の回答]


質問

精神通院における自立支援医療費支給制度についての質問です!! 本年5月、精神通院の自立支援医療費支給を市役所に新規申請しました。申請後、県の審査を経て受給者証が交付されるとのこと でした。その際、障害福祉課の担当者より「受給者証が手元に届くまで40日前後の期間を要するため、この間に受診する場合、指定された病院と薬局に申請書控えを提示し、現在手続き中とのことを申し伝えれば、これにかかる医療費の差額(3割負担と自立支援医療1割負担の差額)について後日返還を受けられる」との説明がありました。 私は病院・薬局の各窓口に、市の説明を受けた通りその旨申し出て、有効期間内(申請時を起点とするとの説明もあり)に計3回受診しました。後日、払い戻しが当然あるべきものと考えていたので、ひとまず通常(3割負担)の医療費支払いに応じてきました。 7月上旬、漸く受給者証が交付され、自宅へ送られてきました。あらためて有効期間(申請日を起点とする約一年間)を確認できたので、病院・薬局に遡って計3回分の払い戻しをお願いしたところ、前月以前の2回分医療費について、レセプト事務処理を完了していることから、返還に応じられないとのことでした。 このことを市、県の福祉窓口に相談しましたが「制度上は差額払い戻しに応じるべきだが、病院・薬局レセプト事務の対応次第であり、その義務は発生しない」との回答でした。 自立支援医療制度は厚労省の所管であり、国と県、折半による公費負担制度のはずです。こうした制度の下、医療機関側の都合で国民保険に残り7割負担を課すことは、本来請求すべきところへ請求しないことになり、広くは被保険者の利益に反します。また、レセプト実務と自立支援に制度運用上の齟齬があるようにも感じられます。 今後、請求先訂正と差額払い戻しを求めていくとすれば、どのような方法、若しくはどのような機関を通していけば良いでしょうか。どうかご教授いただければ幸いです。

回答

本来 自立支援の申請書控え提示した上で3割の負担金を払っている(自立支援の適用外)のであれば、医療機関はレセプトを保留にし、受給者証を確認出来次第レセプトを請求、患者さんにも2割分返金という形になると思います。(市の説明もこういう事だと思います。) 既にレセプト処理を完了している、かつ主様は3割支払っているということで、医療機関は自立支援の適用外、主保険のみでレセプトを提出したことになります。 しかし、事前に自立支援の申請中と言っており、控えの提示もしていたならそこは医療機関でも対応しなければいけないと思うので、そこは医療機関に申し出て良いと思います。 申請書控えに適用期間(いつから適用になるか)の記載があり、3割支払った月がその期間内であれば、それこそ医療機関の確認もれになると思います。 知識不足で質問の答えにならず大変申し訳ありませんが、 事前に申請書控えを提示しているという事で医療機関に申し出てみてはいかがでしょうか?[その他の回答]


質問

保険請求の質問です。小児科外来で低身長症(小児慢性特定疾患)でジェノトロピンの自己注(ペン式)を2年間している患者ですが(院外処方)、注射する本体の機械の電池が切れたので新しいもの に交換をし、また薬剤と注射針の処方もということだったんですが、注射針が院内に在庫を置いてないものだったので、院内処方が出来ず、医師が電池交換は院内処方で、薬剤と注射針は院外処方で出して良いですかとの問いに医事クラークはダメだと言い、処方箋は全て院外処方で請求自体は院内処方でレセプト作成し、薬局の支払いは自費で病院に請求する流れになりました。 ふと気付いたのですが、院内処方と院外処方を一緒には出来ないのはわかりますが、別にそのまま院外処方で病院請求無しの保険請求でよかったのではないかと思いました。 電池交換の分は在宅自己注指導料に包括ですし、 別に普段通りで、よかったんじゃないかとその医事クラークに問うたところ、薬局のレセ請求が針の単位が合わないから、ダメなんだよと言われました。そのクラークも、詳しくはわかっておらず、わかる方がいれば教えてください。

回答

院内処方は本数に限らず注射針加算で包括の点数ですが、院外での注射針処方は本数請求できます。推測ですが、一袋14本入りの針を袋単位でしか処方できないとクラークさんが勘違いされたのでしょう。 処方箋が例えば ジェノトロピンを60日分として処方した場合 「マイクロファインプラス31G5mm14本入り 5袋」とすると数が処方日数と合わないですが、 「マイクロファインプラス31G5mm 60本」のようにすれば処方箋とレセが一致したということになります。[その他の回答]


質問

医療事務初心者です。先々月に当院を受診された患者さんが小児慢性の受給者証をお持ちでした。 保険証と受給者証の受給者番号などすべて登録し、上限額管理票なども記入しました。 レセプトも電子請求したのですが、本日県の担当者から電話があり、当院は4、5月の時点で指定医療機関でないため、小児慢性は適用されません、と言われました。 すでにレセプトは提出したあとなのですが、この場合、どのような処理をすれば良いのでしょうか? 小児慢性で適用できない分は数か月後に返戻レセプトとして戻ってくるのでしょうか?

回答

連絡を頂いた県に、レセプトは返戻されますか?と聞いてみたらいかがでしょうか? 返戻されるのならば、返戻されたのちに、レセプト訂正、再提出。患者さんへの支払い依頼の連絡になるかと思います。 県でわからないようでしたら、その方の保険の支払い基金また、国保連合へ県より連絡をもらったが、レセプト返戻と言う形て戻ってくるのかを確認したらいいと思います。[その他の回答]


質問

前庭神経炎になった者です。 入浴後に突然激しい目眩で動けなくなり、9時間後に救急車で運ばれ入院しました。耳鼻科のない病院でしたので、CTを撮り安静と吐き気止めの点滴のみで9日間入院しました。退院後、近くの耳鼻科で前庭神経炎と診断され、目眩とステロイドのお薬を飲んでいますが、ふらつきがあり外出はできません。今後の心配でいろいろ調べているうちに情報が氾濫して整理出来ず悩んでいます。 一番分かりやすかった東北と大阪の耳鼻科の先生のブログが二つありましたが、その内容で質問があり、お分かりになる方がいらしたら、ご回答お願いします。 ??第1ステージ ウィルスに感染 激しい回転性の目眩 ??第2ステージ ふわふわとした目眩が数ヶ月 ??第3ステージ ウィルスが再活性化 初めより軽い回転性の目眩を繰り返す。 Q1. 私は第1ステージを過ぎたら第2ステージに移り軽い目眩が終われば完治するのかと思ってましたが、第3ステージは免疫力が弱ったら必ず来るかと思うと従来の生活に戻る自信がありません。経験者の方アドバイスをお願いします。 Q2. 今、かかっている近所の耳鼻科の先生がリハビリがあまり効果なかったら、抗ウィルス剤を使ってみようかと仰ってます。一番分かりやすい東北の耳鼻科の先生は第3ステージに備え、抗ウィルス剤を常備する事が望ましいとの見解です。第1.第3に有効との事です。ヘルペスウィルスが前庭神経炎の原因説が有力ならば、何故、倒れた時の病院で抗ウィルス剤を投与しないのか?疑問です。どうしてでしょうか? Q3. 抗ヘルペス剤をお願いする場合、ヘルペス検査をするのでしょうか? Q4. 大阪の先生がヘルペス前庭神経炎について書かれた物を読み、衝撃でした。 病気は免疫とウィルスの戦いにおける神経の自覚症状らしく、交感神経が優位な時は発症せず、副交感神経が優位な免疫の時に、ヘルペスウィルスを探し出し攻撃する為に起こる症状との事です。 ゆえに、免疫力が弱っているからとステロイド投与の治療法は逆に免疫力を弱らせてる治療法であると。副交感神経が優位になった時に復帰した免疫を抑えてしまうとその間にヘルペスウィルスを増殖させてしまうとも書かれていました。この先生はステロイドを絶対に使わず、抗ヘルペス剤を使うそうです。医学会との兼ね合いで治療費とのレセプトで大変なようですが。私はなるほどと思いましたが、いかがですか?

回答

ウイルス性ならウイルスの治療、となるのでしょうが、たいへんですね。ご心配なことと思います。 言うまでもなく医師の治療が最優先ですが、同時に免疫力を高めるならばお灸も良いかもしれません。東大病院、埼玉医大、東北大学病院、北里大学病院などの鍼灸・漢方外来などや、鍼灸専門学校に付属している施術所などでも相談できると思います。鍼灸治療は副作用がないので他の治療と併用できます。ちなみに各種の神経症状やメニエールなどはWHOやアメリカの国立衛生研究所などでも鍼灸適用と認められていますので、症状の緩和は期待できるかもしれません。[その他の回答]


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